一、临床分期

根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。

第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。

第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。

第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。

第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。

亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。

此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。

第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。

二、重症病例早期识别

EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型：

（一）持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳。

（二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。

（三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。

（四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（>140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）。

（五）外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×10⁹/L，除外其他感染因素。

（六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。

可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。

三、治疗要点

EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。

第1期：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。

第2期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。

第3期：应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。

第4期：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。

第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。

四、治疗措施

（一）一般治疗。

注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。

（二）液体疗法。

EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。

在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kg·h）。注意维持血压稳定。

第4期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。

有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。

（三）脱水药物应用。

应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物包括：

1.高渗脱水剂：（1）20％甘露醇0.5-1.0 g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 g/（kg·次），2-4h一次。（2）10％甘油果糖0.5-1.0 g/（kg·次），q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h使用一次。

2.利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿1-2 mg/kg，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。

3.人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法：0.4 g/（Kg·次），常与利尿剂合用。

（四）血管活性药物使用。

1．第3期：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量50-75μg /kg，维持量 0.25-0.75μg /（kg·min），一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普钠0.5-5μg/（kg·min），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。

附：儿童严重高血压定义

2．第4期：治疗同第3期。如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺（5-15μg /kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg /kg·min）、肾上腺素（0.05-2μg/kg·min）、去甲肾上腺素（0.05-2μg /kg·min）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。

以上药物无效者，可试用左西孟旦（起始以12-24μg /kg负荷剂量静注，而后以0.1μg /kg·min维持）、血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20μg /kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）等。

（五）静脉丙种球蛋白（IVIG）应用。

在病毒感染治疗中应用IVIG，主要是针对严重脓毒症。从EV71感染重症病例发病机制看，有证据支持下丘脑和/或延髓的损伤导致交感神经系统兴奋，发生神经源性肺水肿和心脏损害，但EV71感染能否导致严重脓毒症尚不清楚，而且IVIG治疗EV71感染重症病例的确切疗效尚缺乏足够的循证医学证据。基于文献报道和多数临床专家经验，第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快>140-150次/分（按年龄）。可按照1.0 g/（kg·d）（连续应用2天）应用。第4期使用IVIG的疗效有限。

目前，已有国内企业生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG，但尚未应用于临床。

（六）糖皮质激素应用。

糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持。

第2期一般不主张使用糖皮质激素。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kg·d），氢化可的松3-5 mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5 mg/（kg·d）。病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。

（七）抗病毒药物应用。

目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为10-15 mg/（kg·d），分2次静脉滴注，疗程3-5天。

（八）机械通气应用。

1．机械通气时机。

早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键。机械通气指征为：（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；（5）脉搏容积血氧饱和度（SpO₂）或动脉血氧分压（PaO₂）明显下降；（6）频繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色苍白、紫绀；血压下降。

2．机械通气模式。

常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。

3．机械通气参数调节。

（1）目标：维持PaO₂在60-80mmHg以上，二氧化碳分压（PaCO₂）在35-45 mmHg，控制肺水肿和肺出血。

（2）有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%-100%，PIP 20-30 cmH₂O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH₂O，f 20-40 次/分，潮气量6-8 ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH₂O，一般不超过20cmH₂O，注意同时调节PIP，确保潮气量稳定。

（3）仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP 15-25cmH₂O（含PEEP），PEEP 4-5cmH₂O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。

（4）呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。

此外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kg·h），芬太尼1-4μg/（kg·h）；预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。

4．撤机指征。

（1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；

（2）氧合指数（OI=PaO₂/FiO₂×100）≥300mmHg，胸片好转；

（3）意识状态好转；

（4）循环稳定；

（5）无其他威胁生命的并发症。

（九）体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）应用。

虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗EV71感染重症病例的经验很少。

当EV71感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用ECMO。而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO。

一、诊断标准

1、临床诊断病例

学龄前儿童，婴幼儿多见；

发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热；

无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。

2、确诊病例 （具有下列之一 ）

肠道病毒特异性核酸检测阳性；

分离出肠道病毒；

急性期与恢复期血清中和抗体4倍以上升高。

3、死亡病例确定标准(手足口病EV71感染死亡病例)

手足口病；

EV71（+）。

二、高危因素

“四高三低”：

体温高、呼吸心率快、白细胞高、血糖高。

年龄小、四肢冰凉、精神差。

三、留院观察指标

1、确诊病例，年龄<5岁，发热>38.5℃，持续>4小时。

2、观察内容：

体温、心率、呼吸、血压、脉搏；

肢体运动情况、精神状态等神经系统症状体征

血常规和血糖

3、留观时间

不少于48小时

符合住院条件应立即住院治疗

四、入院标准

持续发热或高热

精神差、呕吐

WBC升高

血糖升高

五、重症病例的早期识别

1、持续高热不退

2、神经系统改变

精神萎靡或嗜睡与烦躁交替

呕吐

肢体无力

肢体无意识抖动

抽搐

双眼凝视或眼球上翻

3、呼吸增快或节律改变

4、心率增快或节律改变

5、循环差

6、高血压或低血压

7、WBC增高

8、高血糖

六、入住重症病例定点收治医院指征

出现神经系统、呼吸系统、循环系统并发症者，属于重症病例

七、重症病例指征

1、神经系统

嗜睡、烦躁、易惊，肢体抖动、无力、瘫痪，双眼凝视

2、呼吸系统

呼吸节律改变，呼吸频率改变、呼吸强度改变

3、循环系统

面色苍白、发灰、紫绀

出冷汗，末梢循环不良，CRT>2秒

高血压或低血压

心律不整，心率快

血糖、白细胞明显增高

八、进入PICU标准

呼吸浅促、困难、节律不齐

苍白、出冷汗、皮肤发花，四肢末梢凉，CRT>3秒

心率增快或减慢（与发热程度不相称）、血压升高或降低

九、机械通气指征

1、观察期间出现呼吸频率或节律改变、肺部啰音、胸片有渗出性改变者，可适当放宽呼吸机使用指征

2、重症表现加重或具备以下8项之一者争取时机尽快上机

呼吸系统

① 呼吸节律、呼吸频率、强度改变

② 短期内肺部出现湿罗音

③ 胸片肺部有渗出性改变

神经系统

④ 频繁抽搐，肢体无意识抖动、抽动、惊跳

⑤ 眼球震颤，双眼凝视或眼球上翻

循环系统

⑥ 面色苍白、苍灰、紫绀

⑦ 四肢末梢湿冷、苍白或紫绀，CRT>2秒

⑧ 心率快，持续收缩压大于110mmHg或舒张压低于60mmHg达3小时以上，低血压

十、撤机指征

①   已过急性期（＞病程的7～10天）

②   原发病引起的发热恢复正常

③   肺部感染控制或好转

④   未使用镇静麻醉药下有自主呼吸，咳嗽反射存在

⑤   低呼吸机参数状态下血气分析正常

⑥   无血管活性药物维持下血压正常

⑦   胸片无异常

十一、神经系统重症的处理

1、密切监护：血常规、血气、电解质、肾功能、血糖、胸片、心电图

2、量出而入：60～80ml/（kg·d）

3、头肩抬高15-30度。留置胃管、导尿管

4、控制颅高压

甘露醇：0.5～1g/kg·次，q4～q8h静推或快速滴注

速尿：1～2mg/kg·次，q12～qd静推

5、糖皮质激素

甲基泼尼松龙：1～2mg/（kg·d）。大剂量：10～20mg/kg·d(单次最大剂量不超过1g)

氢化考的松：3～5mg/（kg·d）

地塞米松：0.2～0.5 mg/kg·d。大剂量：0.5～1.0 mg/kg·d

病情危重者可考虑加大剂量，病情稳定后，尽早减量或停用

6、镇静

苯巴比妥钠：负荷量10mg～15mg/kg·d，静脉推注或肌注

安定（缓慢推，注意呼吸抑制）：0.3～0.5mg/kg·次，静脉推注，最大剂量：8mg/次

咪唑安定：0.1mg/kg静脉推注一次，0.1mg-0.2mg/kg·h维持

7、静脉丙种球蛋白：总量2g/kg，分1-2天静脉滴注

8、无细菌感染征象不宜应用抗生素

9、危重症病例及早机械通气

① 初调参数：

PIP：15～20cmH₂O

PEEP：6～8 cmH₂O

FiO₂：0.3～0.5

f：20～30次/分

潮气量：6～10ml/kg

② 胸片肺部有渗出性改变或短期内肺部出现湿罗音：

PIP：15～20cmH₂O

PEEP：10～15cmH₂O

FiO₂：0.5～0.8

F：20～30次/分

I:E不得小于1:1.5

潮气量：10ml/kg

③ 不宜吸痰及做任何减低呼吸机气道压力的护理

十二、呼吸循环系统重症处理

1. 加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅，吸氧
2. 确保两条静脉通道通畅，迅速建立循环监测
3. 及时气管插管机械通气，出现呼吸频率或节律改变、肺部罗音、胸片有渗出性改变者，应放宽呼吸机使用指征
4. 液体治疗

① 边脱边补，稳定血压（MAP在65mmHg以上）

② 先晶体，慎用胶体液

③ 在维持有效循环灌注情况下，适当控制液体入量

5.         控制颅高压

甘露醇：0.5～1g/kg·次，q4～q8h

保证电解质，尤其是血钠水平正常

6.         血管活性药物

①   米力农：0.5u/kg·min维持

②   多巴胺：2～20μg/kg·min

③   多巴酚丁胺：2～20μg/kg·min

十三、患儿病情的观察

建议普通病例巡查间隔不超过60分钟，重症不超过30分钟

    一、临床表现

     潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。

    （一）普通病例表现。

    急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。

    （二）重症病例表现。

    少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。

    1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。

    2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

    3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

    二、实验室检查

    （一）血常规。 

    白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。

    （二）血生化检查。

    部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。

    （三）血气分析。

   呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。

    （四）脑脊液检查。

    神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

    （五）病原学检查。

      CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。

    （六）血清学检查。

    急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

    三、物理学检查

    （一）胸X线检查。

    可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。

    （二）磁共振。

    神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。

    （三）脑电图。

    可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。

    （四）心电图。

    无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。

     四、诊断标准

    （一）临床诊断病例。

    1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

    2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。

    极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。

    无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。

    （二）确诊病例。

    临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

    1．肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。

    2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。

    3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

    (三) 临床分类。

    1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。

    2.重症病例：

    （1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。

    （2）危重型：出现下列情况之一者

    ①频繁抽搐、昏迷、脑疝。

    ②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。

    ③休克等循环功能不全表现。

    五、鉴别诊断

    （一）其他儿童发疹性疾病。

    手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

    （二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。

    由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。

    （三）脊髓灰质炎。

    重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。

    （四）肺炎。

    重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。

   （五）暴发性心肌炎。

    以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

    六、重症病例早期识别

    具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。

    （一）持续高热不退。

    （二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。

    （三）呼吸、心率增快。

    （四）出冷汗、末梢循环不良。

    （五）高血压。

    （六）外周血白细胞计数明显增高。

    （七）高血糖。

    七、处置流程

    门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。

    （一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。

    （二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。

    3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。

    （三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。

    八、治疗

    （一）普通病例。

    1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。

    2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。

    （二）重症病例。

    1.神经系统受累治疗。

    （1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。

    （2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d；氢化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。

    （3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。

    （4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。

    （5）严密观察病情变化，密切监护。

    2．呼吸、循环衰竭治疗。

    （1）保持呼吸道通畅，吸氧。

    （2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。

    （3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH₂O，PEEP 4-8cmH₂O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。

    （4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。

    （5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。

    （6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。

    （7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。

    （8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。

    （9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。

   （10）继发感染时给予抗生素治疗。

    3．恢复期治疗。

    （1）促进各脏器功能恢复。

    （2）功能康复治疗

    （3）中西医结合治疗。

    （三）中医治疗。

    1.普通病例：肺脾湿热证

    主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。

    治法：清热解毒，化湿透邪

    基本方药： 甘露消毒丹加减

    连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根

    用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。

    加减：

    （1）便秘加大黄；

    （2）咽喉肿痛加元参、板蓝根；

    中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。

    2.普通病例：湿热郁蒸证

    主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。

    治法：清气凉营、解毒化湿

    基本方药： 清瘟败毒饮加减

    连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角  

    用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或结肠滴注。

    中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。

    3.重型病例：毒热动风证

    主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。

    治法：解毒清热、熄风定惊

    基本方药：羚羊钩藤汤加减

    羚羊角粉（冲服）、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎

    用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或结肠滴注。

    中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。

    4.危重型病例：心阳式微  肺气欲脱证

    主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。

    治法：回阳救逆

    基本方药：参附汤加味

    人参、炮附子、山萸肉

    用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，浓煎鼻饲或结肠滴注。

    中成药：参麦注射液、参附注射液等

    5.恢复期：气阴不足  余邪未尽

    主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。

    治法：益气养阴，化湿通络

    基本方药：生脉散加味

    人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草

    用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎分3—4次口服。

    针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。

    6.外治法

    口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日2—3次。

　　【手足口病治疗方剂】
　　（1）红萝卜1根，白茅根15g，竹蔗1节，生苡仁15g，每日1剂，煎水代茶。
　　（2）灯芯草5扎，蝉蜕3g，木棉花1朵，鸡骨草10g，瘦猪肉50g，煲汤饮用。

　　以上均为3～6岁儿童1人份剂量，可根据年龄大小酌情增减用量。

　　EV71和柯萨奇病毒A16是引起HFMD和疱疹性咽峡炎的主要病原体，前者还可引起无菌性脑膜炎、脑干脑炎和脊髓灰质炎样的麻痹等多种与神经系统有关的疾病，但它们在EV71流行过程中的表现各不相同，差异较大。20世纪70年代在欧洲暴发的EV71流行中，患者症状主要表现为脑炎和脊髓灰质样麻痹，手足口症状很少见。而同期日本流行的EV71，主要表现为手足口症状，中枢神经感染的比例较少，而且症状较轻。在1998年中国台湾EV71大流行中，手足口症状患者占45.3%(54/119)，HFMD患者中同时患中枢神经症状的占70%(37/54)。另有报道表明，同样在1998年中国台湾EV71流行中，中枢神经系统感染者中有80% 同时患HFMD，而同期澳大利亚的这个比例只有7%。急性咽喉炎是EV71的另外一个临床症状，在中国香港地区、日本和中国台湾地区的EV71流行中都曾有报道。其中1998年中国台湾EV71流行期间急性咽喉炎患者比例较大，达到10% 以上(12/119)。

　　2、 中枢神经系统症状

　　EV71累及神经系统主要表现为急性无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脊髓灰质炎样麻痹、格林-巴利综合征等，多发生于5岁以下幼儿，1岁以下婴儿发病率最高。对1998年中国台湾地区EV71流行期间的44例神经系统感染者进行了分析，根据神经系统受累的程度将脑干脑炎分为3级：I级表现为肌震颤和共济失调，5%的患儿留下永久性神经系统后遗症；Ⅱ级表现为肌震颤和颅神经受累，导致20%的患儿留下后遗症；Ⅲ级表现为心肺功能迅速衰竭，80%的患儿死亡，成活者都留下严重的后遗症。这种分类标准对临床诊断和及时正确治疗有指导作用。

　　3、 神经源性肺水肿

　　EV71感染引起神经源性肺水肿的描述主要来源于亚太地区EV71流行的大量病例。其症状为起病第1~3天内突然发生心动过速、呼吸困难、发绀和休克，胸片显示双侧对称性非心源性肺水肿。推测EV71可能首先破坏脑干组织特定的具调节功能的结构，引起自主神经功能的紊乱，最终导致肺水肿。另有研究表明，高血糖、白细胞升高和急性弛缓性瘫痪共同构成了神经源性肺水肿的高危因素，但其机制尚不清楚。

　　本文节录自：谢雯等，《肠道病毒71型与手足口病临床研究概述》，《中国医刊》，2008年第43卷第6期，2~4页。

　　一、目的

　　（一）指导医疗机构、疾病预防控制机构开展肠道病毒病的疫情报告和监测；

　　（二）指导疾病预防控制机构开展流行病学调查和实验室检测；

　　（三）指导疾病预防控制机构、医疗机构开展公众预防和疫情应急处置。

　　二、病原学

　　引起手足口病的主要为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒(Coxasckie virus) A组16、4、5、7、9、10 型， B组2、5、13 型；埃可病毒（ECHO viruses）和肠道病毒71型（EV71），其中以EV71及Cox Al6型最为常见。

　　肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精和5%来苏亦不能将其灭活，但对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50℃可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。

　　三、流行病学

　　（一） 流行概况

　　手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道。1957年新西兰首次报道该病。1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出手足口病命名。早期发现的手足口病的病原体主要为Cox A16型，1969年EV71在美国被首次确认。此后EV71感染与Cox A16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。

　　20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利相继暴发以中枢神经系统为主要临床特征的EV71流行，1975年保加利亚报告病例750例，其中149人致瘫，44人死亡。1994年英国发生一起由Cox A16引起的手足口病暴发，患者大多为1-4岁婴幼儿，大部分病人症状较轻。英国1963年以来的流行病学数据显示，手足口病流行的间隔期为2-3年。20世纪90年代后期，EV71开始东亚地区流行。1997年马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病流行，4-8月共有2628人发病，4-6月有29例病人死亡。

　　我国于1981年上海首次报道本病，此后，北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、青海和广东等10几个省份均有本病报道。1983年天津发生Cox A16引起的手足口病暴发，5-10月间发生了7 000余病例。经过2年低水平散发后，1986年再次暴发。1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV71，1998年深圳市卫生防疫站也从手足口病患者标本中分离出EV71。

　　1998年，我国台湾地区发生EV71感染引起的手足口病和疱疹性咽峡炎流行，监测哨点共报告129106例病例。当年共发生重症病人405例，死亡78例，大多为5岁以下的幼儿。重症病例的并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎。

　　手足口病流行无明显的地区性。一年四季均可发病，以夏秋季多见，冬季的发病较为少见。该病流行期间，可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象。肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大。

　　（二） 传染源和传播途径

　　人是肠道病毒唯一宿主，患者和隐性感染者均为本病的传染源。肠道病毒主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播，亦可经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染。是否可经水或食物传播尚不明确。发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。

　　病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播。

　　易感性

　　人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。病毒的各型间无交叉免疫。各年龄组均可感染发病，但以≤3岁年龄组发病率最高。

　　四、病例定义

　　(一) 临床诊断病例

　　急性起病，发热，手掌或脚掌部出现斑丘疹和疱疹，臀部或膝盖也可出现皮疹。皮疹周围有炎性红晕，疱内液体较少；口腔粘膜出现散在的疱疹，疼痛明显。部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐和头疼等症状。

　　重症病例：1.有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。2. 手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等

　　（二）实验室诊断病例

　　临床诊断病例符合下列条件之一，即为实验室诊断病例

　　1．病毒分离

　　自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液、以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒。

　　2．血清学检验

　　病人血清中特异性IgM抗体阳性，或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高。

　　3．核酸检验

　　自病人血清、脑脊液、咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本等标本中检测到病原核酸

　　五、疫情报告

　　（一）自2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。各级各类医疗机构要按照《中华人民共和国法定传染病防治法》和《传染病信息报告管理规范》的有关规定，对符合上述病例定义的手足口病病例进行报告。

　　（二）报告内容与方法

　　发现手足口病患者时，要在《中华人民共和国法定传染病报告卡》中“其他法定管理及重点监测传染病”一栏中填报该病。实行网络直报的医疗机构应于24小时内进行网络直报。未实行网络直报的医疗机构应于24小时之内寄送出传染病报告卡。报告病例分“临床诊断病例”和“实验室诊断病例”两类。如为实验室诊断病例，则应在报告卡片“备注”栏内注明肠道病毒的具体型别，如为重症病例亦应在“备注”中注明“重症”。

　　（三）局部地区或集体单位发生流行或暴发时，按照《突发公共卫生事件应急条例》、《全国突发公共卫生事件应急预案》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》及有关规定，及时进行突发公共卫生事件信息报告。

　　（四）报告信息分析和反馈

　　各级疾病预防控制机构要对疫情报告信息进行逐级审核。县区级疾病预防控制机构应每日浏览并分析监测数据，发现异常升高或病例呈聚集性分布或出现死亡病例，应及时核实并向同级卫生行政部门及上级疾病预防控制机构报告。各级疾病预防控制机构应及时向下级疾控机构及医疗机构反馈疫情分析信息。

　　六、流行病学调查

　　发现手足口病报告病例数明显增多、病例呈聚集性分布、重症病例比例较大或出现死亡病例时，应组织开展流行病学调查。调查的主要目的：一是采集相关标本，开展实验室检测，明确病原并进行分型鉴定；二是收集临床资料，以了解不同型别肠道病毒的致病性、毒力、所致疾病临床类型及救治等；三是阐明本次流行/暴发的传播方式及感染的危险因素等，以便制定针对性的预防控制措施；四是评价不同防控策略和措施的有效性。流行病学调查方案和调查表应根据调查目的不同而进行专门设计。

　　七、实验室检测

　　（一）在手足口病高发季节，各省疾控中心要组织开展对手足口病病例的实验室监测。发生本病流行的省份每周至少采集5-10例患者的标本进行检测。标本采集和保存技术要求和标本送检单见附件1和附件2。标本检测方法见附件3。如有重症病例，应尽量对所有重症病例进行标本采集及实验室检测。如有暴发疫情应采集部分病例的标本进行病原检测。无检测能力的地区可将标本送至有条件的疾控中心实验室进行检测。采集标本时应注意收集病例的相关信息，填写个案调查表见附件4。

　　（二）检测结果的报告与反馈

　　各省每周五将本省已完成实验室检测的病例个案调查表以及检测结果一览表（附件5）的电子版上传至中国疾控中心疾病控制及应急处理办公室和病毒病所脊灰实验室。中国疾控中心对各地上报结果进行汇总分析后，向各省疾控中心反馈。

　　联系方式：电话(传真) 010-63025413，010-63047379，010-83163681

　　E-mail： cdcjkccb@163.com zhangyong75@sina.com

　　八、预防控制措施

　　手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病感染的关键。

　　（一）个人预防措施

　　1. 饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物，避免接触患病儿童；

　　2. 看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物；

　　3. 婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗；

　　4. 本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被；

　　5. 儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家治疗的儿童，不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理；轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。

　　（二）托幼机构及小学等集体单位的预防控制措施

　　1. 本病流行季节，教室和宿舍等场所要保持良好通风；

　　2. 每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒；

　　3. 进行清扫或消毒工作（尤其清扫厕所）时，工作人员应穿戴手套。清洗工作结束后应立即洗手；

　　4. 每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒；

　　5. 教育指导儿童养成正确洗手的习惯；

　　6. 每日进行晨检，发现可疑患儿时，要对患儿采取及时送诊、居家休息的措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理；

　　7. 患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。根据疫情控制需要当教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施。

　　（三）医疗机构的预防控制措施

　　1. 疾病流行期间，医院应实行预检分诊，并专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人，引导发热出疹患儿到专门诊室（台）就诊，候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频次，室内清扫时应采用湿式清洁方式；

　　2. 医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认真洗手或对双手消毒；

　　3. 诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒；

　　4. 同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿。重症患儿应单独隔离治疗；

　　5. 对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用；

　　6. 患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理；

　　7. 医疗机构发现手足口患者增多或肠道病毒感染相关死亡病例时，要立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告。

　　根据病例临床特征，结合流行病学史，对手足口病病例进行临床诊断。
　　① 了解流行病学接触史，包括：当地幼托机构或学校是否有类似疫情，或病例与类似患者有无接触史等。
　　② 全年均可发病，好发于夏秋季节，发病对象以学龄前儿童为主。
　　③ 临床特征：潜伏期一般2～7天，没有明显的前驱症状，多数病例急性起病，发热， 口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。由于口腔溃疡疼痛，患儿流涎拒食。手掌或脚掌部出现米粒大小疱疹，臀部或膝盖偶可受累，手、足、口病损在同一患者不需全部出现。皮疹主要表现为或平或凸的斑丘疹或疱疹，皮疹不痒，斑丘疹在5天左右由红变暗，然后消退；疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，如黄豆大小不等，一般无疼痛及痒感，愈合后不留痕迹。部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头疼等症状。该病为自限性疾病，多数预后良好，不留后遗症。极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。

　　重症病例

　　临床表现：
　　① 有手足口病的临床表现，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性弛缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等；
　　② 手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性弛缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。

　　实验室诊断病例

　　临床诊断病例符合下列条件之一，即为实验室诊断病例。

　　病毒分离：自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液，以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离出肠道病毒。

　　血清学检验：病人血清中特异性IgM抗体阳性，或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高。

　　核酸检验：自病人血清、脑脊液、咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、疱疹液以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中检测到病原核酸。 

　　本文节录自：石秀玉等，《手足口病的诊断与鉴别诊断》，《中国社区医师》，2008年第10期，13页。

　　手足口病病例主要表现为:起病急,早期表现主要为发热,部分伴有手、足、口腔部位疹、咳嗽、呕吐等。部分病例病情进展快,临床表现多样,在短期内出现急性呼吸窘迫综合征、中枢神经系统异常、心力衰竭等多器官功能损伤,可在数小时内死亡。部分死亡病例尸检标本病理检查显示,病人出现脑水肿、脑疝、肺淤血、肺水肿及肺出血、全身淋巴组织增生、异常和其他脏器为非特异性改变(淤血,出血)等病理改变。

　　二、临床表现

　　(一)　疑似病例。

　　年龄5周岁以下,近3天内有发热病史,并有以下任意两项表现者:
　　1.　有咳嗽、呕吐等症状;
　　2.　出现精神差、易激惹、肢体无力及抽搐等神经系统表现;
　　3.　手、足、口腔、肛周疱疹或溃疡;
　　4.　胸片异常;
　　5.　有上述类似病例接触史。

　　(二)　重症病例

　　疑似病例伴有下列表现之一者:
　　1.　持续高热不退;
　　2.　肌无力、肢体抖动、抽搐等加重,意识障碍、腱反射减弱或消失、脑膜刺激征阳性;
　　3.　面色苍白、心率增快、末梢循环不良、血压异常;
　　4.　呼吸困难或节律不整、紫绀,肺部湿罗音增多或出现肺实变体征;
　　5.　外周血白细胞计数明显增高(>15×10　9/L)或显著降低(<2×10　9/L);
　　6.　血糖明显升高(>9mmol/L);
　　7.　胸片异常在短期内明显加重。

　　三、临床处理参考意见

　　(一)　疑似病例

　　1.　具备以下条件之一者需留观:
　　(1)　外周血WBC计数增高或降低;
　　(2)　手、足、口腔、肛周疱疹或溃疡,且病程在4天之内;
　　(3)　发热持续2天以上不退。
　　2.　密切观察病情变化,尤其是脑、肺、心等重要脏器功能;
　　3.　每天复查血常规,必要时复查胸片;
　　4.　根据病情给予针对性的治疗;
　　5.　留观期间出现符合重症病例条件之一者,应依照重症病例处理。

　　(二)　重症病例

　　1.　凡符合重症病例条件者,应立即转诊至儿童专科医院或者具有儿科、综合实力较强的二级以上医院治疗;
　　2.　辅助检查:
　　(1)　入院后进行血、尿、便常规,血生化、血糖、凝血三项及D-二聚体、心肌酶、C反应蛋白、动脉血气,心电图、胸片检查(有条件者尽可能行胸部CT检查)。根据病情变化随时复查;
　　(2)　对有神经系统表现者,在病情允许的情况下尽可能及早进行脑脊液检查和脑、脊髓磁共振检查。
　　3.治疗原则:
　　(1)　接触者应注意消毒隔离,避免交叉感染;
　　(2)　密切监测病情变化,尤其是脑、肺、心等重要脏器功能;危重病人特别注意监测血压、血气分析、血糖及胸片;
　　(3)　加强对症支持治疗,做好口腔护理;
　　(4)　注意维持水、电解质、酸碱平衡及对重要脏器的保护;
　　(5)　有颅内压增高者可给予甘露醇等脱水治疗,重症病例可酌情给予甲基泼尼松龙、静脉用丙种球蛋白等药物;
　　(6)　出现低氧血症、呼吸困难等呼吸衰竭征象者,宜及早进行机械通气治疗;
　　(7)　维持血压稳定,必要时适当给予血管活性药物;
　　其他重症处理:如出现DIC、肺水肿、心力衰竭等,应给予相应处理。

　　手足口病（HFMD）是婴幼儿常见的传染病，由肠道病毒引起，临床上以发热和手、足、口腔等部位出现皮疹、溃疡等表现为主，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜炎等并发症，严重者可导致死亡。

　　传染源

　　该病的潜伏期为2～7天，人是本病的传染源，包括患者及健康带毒者。流行期间，患者是主要传染源。在急性期，病人粪便排毒3～5周，咽部排毒l～2周。疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒即溢出。健康带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。

　　传播途径

　　该病传播方式多样，主要通过人群密切接触传播。病毒可通过疱疹液、粪便等传播； 也可通过污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播；患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染；门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。

　　易感人群

　　人群对引起HFMD的肠道病毒普遍易感，各年龄组均可感染发病，但以婴幼儿最为易感，≤3岁年龄组发病率最高，4岁以内占发病数85%～95%。据国外文献报道，本病以每隔2～3年流行1次的规律出现，主要是非流行期间新生儿出生，易感者逐渐积累，达到一定数量时，便为新的流行提供先决条件。

 　　本文节录自：纪文静等，《手足口病的流行病学》，《中国社区医师》，2008年第10期，12页。

　　什么是手足口病？

　　手足口病是一种儿科常见病，虽然在成年人中也偶有发病。手足口病最常见的发病年龄是10岁以下的儿童。手足口病是一种与口蹄疫完全不同的疾病，口蹄疫是感染牛、羊和猪的疾病。

　　什么引致手足口病？

　　有超过20种以上的病毒感染可以引致手足口病，最常见的是柯萨奇病毒A16、肠道病毒71(EV71)和其它的肠道病毒。肠道病毒组包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒和其它的肠道病毒。

　　手足口病严重吗？

　　由柯萨奇病毒A16所致的手足口病通常是轻症病例，差不多所有的患儿可以在7-10天内恢复。出现并发症的情况少见。但是由肠道病毒71所致的手足口病可能伴发神经系统的并发症，如无菌性脑膜炎、脑炎和脊髓灰质炎样麻痹，甚者可能引致死亡。

　　手足口病是如何传播的？

　　手足口病最常见于在幼托机构集中暴发。手足口病可通过直接接触患者的鼻涕、唾沫、粪便和水疱破溃所流出的分泌物而感染；也可以通过食用被患者粪便或口腔、鼻腔的分泌物污染的食物和饮用水所感染。

　　手足口病有传染性吗？

　　手足口病是有中等传染性的传染病。病程在一周内的患者是最常见的传染源。受感染的个体在一个月内仍可从粪便中排出病毒。手足口病不会在人与动物间相互传染。

　　此前是什么时候、在什么地方发现肠道病毒71？

　　手足口病是马来西亚的地方病，在马来西亚全年都有发病。由肠道病毒71所引致的手足口病大规模的暴发包括1997年在马来西亚、1998年在台湾、2000年在新加坡和2008年在中国的手足口病疫情。

　　感染后多久才发病？

　　潜伏期多为3-7天，发热常常是手足口病的最初症状。

　　手足口病有什么症状？

　　手足口病是以发热、口疮或口腔溃疡和水疱疹为特征。
　　手足口病初期症状有低热、食欲不振、不适感和咽喉疼痛。发热一到两天后，口腔开始出现疼痛的口疮。刚开始是小红点样的疱，然后就变成溃疡。这些溃疡散布在舌头、牙龈和脸颊内侧。同进手掌和脚掌出现红色的斑疹或斑丘疹，有些伴有水疱。有些手足口病患者仅是手掌、脚掌和臀部出现皮疹；也有些患者仅是脸颊内侧、牙龈和咽喉附近出现溃疡。

　　如何治疗手足口病？

　　到目前为止，还没有专门针对手足口病的特效抗病毒药物和疫苗。
　　可对发热、头痛或口腔溃疡疼痛进行对症处理以缓解症状。因口疮疼痛致患儿进食和饮水困难，这常常引致脱水。除了监测体温之外，饮用足够的水是相当重要的。

　　谁是手足口病的易患人群？

　　每一个人都有可能感染手足口病，但并不是每一个受感染的人都会发病。虽然在成人中也偶有发病，手足口病最常见的发病年龄是10岁以下的儿童。因为他们此前鲜有与病毒接触而产生免疫抗体。感染后对同种病毒有特异性免疫，但另一种肠道病毒的感染会致其再次发生手足口病。

　　孕妇与手足口病患者接触有危险性吗？

　　因为肠道病毒是很常见的病毒，孕妇也常常会与肠道病毒接触。跟其它的成年人一样，此前没有接触过这些病毒和与肠道病毒的最主要传播者儿童接触，她们感染的危险性要高些。
　　大部分孕妇感染肠道病毒后症状轻微或不发病。到目前为止，仍没有明确的证据证明孕妇感染肠道病毒会引致流产、死胎或胎儿出现先天缺憾的不良后果。
　　但是，在分娩前感染病毒的孕妇可能把病毒传染给新生儿。在围产期有肠道病毒感染症状的母亲把病毒传染给新生儿的机率要大些。严格遵循良好卫生习惯践行指南的孕妇可能会减少在孕产期感染的机会。

　　幼托机构的手足口病

　　幼托机构暴发手足口病常常与社区病例的增加一致。若幼托机构在一周内有2例或2例以上的病例发生，就应该暂时关闭该幼托机构以阻断病毒的传染，对建筑物需用稀释的含氯漂白剂进行消毒，并加强健康教育。

　　如何预防手足口病？

　　◇ 保持良好的通风
　　◇ 进餐前、上厕所后和处理被粪便污染的物品后要洗手
　　◇ 保持手部清洁卫生和正确地洗手
　　◇ 接触了呼吸道分泌物后要洗手，如打喷嚏或擤鼻子后
　　◇ 打喷嚏或咳嗽时要捂住鼻子和嘴巴，要处理好口腔和鼻腔的分泌物
　　◇ 常常彻底地清洁儿童的玩具和其它物品
　　◇ 患儿应暂停上学，需待发热和皮疹完全消退，水疱处干痂并长出新的外皮后才能上学
　　◇ 避免到人群拥挤的地方