Noratis 编辑 2009年3月8日
　　Key Words：spinal muscular atrophy

　　儿童进行性脊髓肌肉萎缩症，简称脊肌萎缩症(spinal muscular atrophy，SMA)，是一种以脊髓前角运动神经元退行性病变为病理特征的常染色体隐性遗传病，临床上表现为下运动神经元性、进行性、对称性肌无力和萎缩，近端重于远端，下肢重于上肢，是儿童和少年常见的致死性常染色体隐性遗传病之一，其隐性致病基因携带率在人群中为1/40~1/50，发病率为1/6000~1/10000，居致死性常染色体隐性遗传病的第2位，仅次于囊性纤维变^[1]。

　　根据SMA发病年龄和病程的不同将其分为 I、Ⅱ、Ⅲ型。I 型又称韦一霍麻痹症(Werding-Hofman atrophy)、严重型SMA、婴儿型SMA或急性SMA，患儿出生后6个月内发病，不能独立坐稳和站立，常因呼吸衰竭于2岁前死亡。Ⅱ型SMA为一种中等严重程度的SMA，患儿于出生后1年半内起病，能坐稳，但不能独立行走，大多能存活2年以上。Ⅲ型SMA又称少年型SMA，或称沃一库一韦综合征(Wohlfart-Kugelberg-Welander syndrome)，是一种轻型、慢性SMA，患者于出生1年半后起病，症状较轻，预后较好，可以坐稳和独立行走，常可存活至成年^[2]。

　　该病的致病基因称运动神经元生存基因，即SMN基因(survival motet neuron gene)，它在染色体5q区域内存在2个同源拷贝，即位于端粒端的SMN1和位于着丝粒端的SMN2，两者在编码区内仅存在1个碱基的差异，即位于第7外显子上的840位碱基在SMN1为C，在SMN2为T，但SMN1和SMN2的氨基酸序列相同。一般认为SMN1的表达占85~96％，是SMA的决定基因，而SMN2的表达仅占10~15％，为修饰基因。约95％的SMA患者存在SMN1基因第7外显子的纯合缺失^[3]。现普遍认为，SMN1是SMA的决定基因，因为：①SMN1基因的转录产物中90%为全长，仅10% 缺乏外显子5，而SMN2基因的主要转录产物缺少外显子7或／和5，仅20~30%为全长转录产物；② 在约95% 以上的SMA患者(无论何种临床分型)存在SMN1基因的纯合缺失，另外约5% 的SMA患者存在SMN1的点突变；③ 正常人群中有约5％存在SMN2的纯合缺失。另外，大量数据表明，SMN2的拷贝数量在修饰SMA表型方面发挥着重要作用，可部分补偿SMN1的缺失。其他修饰基因有神经元凋亡抑制蛋白(neuronal apop-tosis inhibitory protein，NAIP)基因和BTFp44基因，它们并非产生SMA的必要条件，但与疾病的严重程度和临床分型方面有密切关系^[2]。SMN1编码了全长SMN(full length SMN，fl-SMN)蛋白。几乎所有SMA患者都有f1-SMN蛋白降低，I 型、Ⅱ型和Ⅲ 型患者fl-SMN蛋白含量分别为正常人的9％ 、14％和18％； 如f1-SMN蛋白含量达正常人的23％，则运动神经功能正常；携带者f1-SMN蛋白为正常人的45％～55％^[4]。

　　本病无特效治疗，目前主要为对症支持疗法。可用针灸、按摩及电疗等，以保护关节的活动和防止挛缩，还可增加残存运动单位的功能。严重型患儿需鼻饲和机械通气保证充分换气 ^[5]。由于本病的表型取决于f1-SMN的表达数量，其中一个治疗方案为增多f1-SMN蛋白的数量，包括增强SMN2基因表达。改变SMN2转录物的剪接以增加SMN的活性水平。组蛋白脱乙酰酶抑制剂能使组蛋白和非组蛋白及转录因子脱乙酰化，从而上调SMN mRNA 比率。临床药物为丁酸苯酯及羟基脲。另外，丙戊酸钠在SMA小鼠模型及离体细胞实验中被证实有疗效。Acyclorubicin也被证实能提高SMA I 型患者成纤维细胞的SMN水平，但毒性较大。以上药物目前仍在临床试验阶段^[4]。

　　本病的主要的防治方法包括开展超显微结构、分子病理、遗传学等研究，对可能的携带者进行产前诊断，从而降低发病率。严禁患儿家系成员之间的近亲婚配也是重要的预防措施。在有患者的家系中，胎儿进行SMA 基因的产前检查。通过产前诊断可避免SMA患儿出生，是最有效的预防SMA方法。产前诊断分3种：① 孕早期，妊娠7~9周，采用绒毛检测。② 孕中期，妊娠18～24周抽取胎儿脐血，但难度大；羊水细胞，主要有胎儿表皮细胞、羊膜细胞、未分化细胞和吞噬细胞，最佳抽取时间为妊娠16～20周，相对安全。③ 植入前诊断，结合体外受精技术。在胚胎发育到8～10个细胞时应用显微操作， 对单个细胞进行遗传学或DNA分析。这些产前有创性诊断方法可能导致流产等并发症．因而非创伤性产前诊断受到重视。利用孕妇外周血的胎儿细胞进行产前诊断已取得成功，但前次怀孕的胎儿细胞是否会残存于母体血中仍是问题^[4]。

　　参考文献：
　　[1] 郐艳荣等，《脊肌萎缩症的分子遗传学研究进展》，《中国优生与遗传杂志》，2006年第4期，1~4页。
　　[2] 曾健等，《儿童进行性脊肌萎缩症的分子诊断》，《解放军医学杂志》，2007年7月第32卷第7期729~731页。
　　[3] 曾健等，《扩增阻滞突变系统在脊肌萎缩症快速诊断中的应用》，《福州总医院学报》，2008年3月第15卷第1期，46~47页。
　　[4] 王洁等，《儿童脊肌萎缩症诊治新进展》，《诊断学理论与实践》，2007年第6卷第3期，281~283页。
　　[5] 刘石岭，《儿童脊髓性肌萎缩症26例临床特征及随访分析》，《临床荟萃》，2007年10月第22卷第20期1481页。